仁特性平專區

保密說明

依據:

性別平等教育法第22條第2項、第26條、第27條第3項、第36條第1項；校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第24條；兒童及少年福利法與權益保障法第66條；性侵害犯罪防治法第8條等規定，非有正當理由，當事人之資料應予保密。

本資料屬業務上報告之文書，因職務或業務持有或知悉本文書之內容者，有保密之責任，違反者應依刑法或其他相關法規處罰。

類別

□ 性侵害事件   □ 性騷擾事件

申復事由

□檢舉人 本案前於前於   年   月   日向                              
         學校性別平等教育委員會提出性別事件

□疑似性侵害□疑似性騷擾□疑似性霸凌，檢舉調查，然結果為不受理(詳所附不受理通知書)

□被申請調查人（或委任代理人_________ □委任書）

□法定代理人 （與被申請調查人           之關係：_____）

本案前於   年   月   日經         學校性別平

等教育委員會調查處理，然

□對於被申請調查人的懲處(處置)結果不服，依性別平等教育法第32條規定，爰向貴單位提出申復。

□ 調查事實或程序有瑕疵或有足以影響原調查認定之新事實、新證據。

□被害人（或委任代理人_____________ □委任書）

□法定代理人 （與被害人________之關係：_____）

本案前於   年   月   日向           學校性別平等教育委員會提性別事件

□疑似性侵害□疑似性騷擾□疑似性霸凌，申請調查，然：

□  結果為不受理（詳所附不受理通知書）。

□  調查結果為不成立（詳所附不成立通知書）。

□  對於性別平等教育委員會調查事實或程序有瑕疵或有足以影響原調查認定之新事實、新證據。

□  對行為人的懲處結果不服。

□  其他：

爰向貴單位提出申復。

姓名

性別

出生

年月日

　　年　　　月　　　日

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

服務或就學單位

職稱

住（居）所

　　　　　縣市　　村里　 　　　路　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

申 復 理 由

（對於性別平等教育委員會調查事實或程序，認為有瑕疵或有足以影響原調查認定之新事實、新證據為申復理由者，請詳述之。）

相關證據

（請條列附件，並檢附之；無者免填）

申復申請人簽名或蓋章：                                   日期：   年   月   日

申復單位

單位名稱

收件人員

職稱

聯絡電話

接獲申復時間

　　年　　月　　日　□上午□下午　　時　　分

以上紀錄經向申復申請人朗讀或交付閱覽，申復申請人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章：

備註

＊收件人員須熟讀備註

1. 委任代理人須檢附委任書。
2. 本申復書填寫完畢後，應影印1份予申復人留存。
3. 依校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第20條、第31條規定，學校或主管機關接獲申復後，對不受理之申復者，應於20日內，對處理結果不服者，應於30日內以書面通知申復申請人申復結果。申復有理由者，學校或主管機關並應將申請調查或檢舉案交付性別平等教育委員會處理，或將申復決定通知相關權責單位，由其重為決定。

4.依前項規定，調查申請處理結果為不受理之申復以1次為限。

1. 本申復書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。